一、基本原则和目标任务
  （一）基本原则
  1.坚持科学设计、分步到位原则。准确把握城镇基本医疗保险和生育保险运行规律，坚持保障水平与经济发展水平和各方面承受能力相适应，科学设计城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法。市级统筹起步阶段实行调剂金制度，待条件成熟时过渡到统一收缴、统一支付制度。
  2.坚持统一管理、分级负责、激励与约束相结合原则。全市实行预算管理、计划调控和基金调剂，市里承担基金调剂责任，县区承担基金兜底责任，建立激励约束机制，充分调动各方面的积极性。
  3.坚持规范运作、严格监管、确保基金安全运行原则。建立全市统一的经办工作流程和统一信息系统平台，健全内控机制和基金监管规程，做到规范运作，确保基金安全运行。
  4.适时建立公务员医疗补助，鼓励有条件企业为职工建立企业补充医疗保险。
  （二）目标任务
  根据城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹的基本原则，2011年年底前实现城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹，先建立调剂金制度，待条件成熟时，过渡到基金统收统支制度。
  二、统一统筹范围和项目
  （一）统一统筹范围
  1.城镇所有用人单位的职工（包括稳定就业的农民工）和退休人员（含按国发〔1978〕104号文件规定办理退职的人员，下同）、城镇个体工商户业主及其雇工等从业人员都要纳入城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医疗保险）市级统筹范围。
  2.不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大中专院校学生和中小学生（包括民办高校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生、职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都要纳入城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）市级统筹范围。
  3.本市行政区域内的所有企业包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其它企业及城镇有雇工的个体工商户、民办非企业单位的在职职工，都要纳入生育保险市级统筹范围。
  （二）统一统筹项目
  1.职工医疗保险市级统筹项目主要包括职工医疗保险统筹基金和大额医疗救助金。待条件成熟后再将个人账户基金纳入市级统筹。
  2.居民医疗保险市级统筹项目主要包括居民医疗保险统筹基金，待条件成熟后，可以参照职工医疗保险办法，建立大额医疗费用补助并纳入市级统筹。
  3.生育保险市级统筹项目主要包括生育保险统筹基金。
  三、统一缴费标准
  按照城镇基本医疗保险和生育保险政策要求，分别统一全市城镇职工、城镇居民缴费基数、缴费比例、实际缴费年限、最低缴费年限、视同缴费年限等政策，并按照规定合理确定用人单位、职工的缴费比例和各类人员的缴费基数。
  （一）逐步统一职工医疗保险缴费标准
  根据《菏泽地区城镇职工基本医疗保险实施办法》（菏行发〔2000〕34号）和《菏泽市人民政府关于进一步完善城镇医疗保障体系有关问题的通知》（菏政发〔2005〕12号）规定，逐步统一职工医疗保险缴费标准。
  1.职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
  用人单位缴费。用人单位以全部职工月工资（即“缴费工资”）总额为基数，按6%的比例缴纳；职工个人缴费，以本人缴费工资为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位代扣代缴。
  缴费工资低于上年度全市职工平均工资的，以上年度全市职工平均工资为基数，超过上年度全市职工平均工资300%的，以300%为基数。
  以单建统筹模式参保的用人单位，以全部职工缴费工资总额为基数，按4.5%的比例缴纳基本医疗保险费，基本医疗保险费原则上由用人单位负担，经职工同意的也可由用人单位和职工共同负担。
  职工自退休的次月起，本人不再缴纳基本医疗保险费。
  随着我市经济发展和职工工资收入的提高，经省批准，用人单位和职工缴费率可以适当调整。
  2.用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费，由社会医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
  3.新参保单位首次缴费时，应先缴纳1个月的基本医疗保险费作为启动金。
  4.企业依法关闭破产时，其退休人员的基本医疗保险费按菏行发〔2000〕34号文件规定和菏政发〔2005〕12号要求筹集。
  企业因关闭破产、解散等原因终止的，其欠缴的职工基本医疗保险费，由社会医疗保险经办机构依照国家有关法律、法规的规定予以清偿。
  5.职工基本医疗保险的用人单位及职工（含退休人员）都要参加大额医疗社会救助。根据《菏泽地区大额医疗社会救助金筹集与使用暂行办法》（菏行发〔2000〕74号）规定，大额医疗社会救助的缴费标准为：救助金由用人单位和职工个人分别负担，用人单位为其职工和退休人员暂按每人每月4元缴纳，职工本人按照每人每月4元缴纳。
  6.实行调剂金期间，各县区要按照菏行发〔2000〕34号和菏政发〔2005〕12号等文件要求，积极完善职工医疗保险费征缴政策。实行职工基本医疗保险基金统收统支后，统一全市职工医疗保险费征缴政策。
  （二）统一居民医疗保险缴费标准
  全市居民医疗保险执行统一的个人缴费标准、政府财政补助标准，并按下列标准筹集：
  1.城镇各级各类学校学生按每人每年20元标准缴纳居民医疗保险费，其他参保居民仍按菏政办发〔2008〕20号文件规定的缴费标准缴纳居民医疗保险费；财政补助标准按照省有关职能部门的规定执行。
  2.居民医疗保险费筹资标准、个人缴费标准和财政补助标准，根据经济社会发展水平和各方面的承受能力可适时调整，由市人力资源和社会保障部门会同财政部门提出意见，报市政府批准后执行。
  （三）统一企业职工生育保险缴费标准
  根据《菏泽市企业职工生育保险管理试行办法》，全市生育保险费按下列标准筹集：
  1.生育保险费的缴费比例按照以收定支、收支平衡的原则确定，由企业按缴费工资总额的1%缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。
  2.企业缴费工资总额为本企业在职职工缴费工资之和。在职职工缴费工资具体标准按照基本医疗保险缴费工资的有关规定执行。
  3.企业因关闭破产、解散等原因终止的，其欠缴的职工生育保险费，由生育保险经办机构依照国家有关法律、法规的规定予以清偿。
  四、统一待遇标准
  （一）职工医疗保险待遇标准
  1.职工医疗保险待遇主要包括住院医疗、门诊大型检查和特殊治疗、门诊特种慢性病补助、大额医疗社会救助等。
  2.职工医疗保险待遇支付标准：本参保年度内，首次在一、二、三级定点医疗机构住院的医疗费，统筹基金起付标准分别为300元、500元、700元，在一个医疗年度内，第2次住院的起付标准分别下降100元，从第3次住院不再设起付标准；本参保年度统筹基金支付住院费用的最高支付限额为5万元；统筹基金和大额医疗社会救助金，一个医疗年度内合并计算最高支付限额为15万元。
  3.参保职工住院医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下部分，个人首先支付一定的比例后，再由基本医疗保险统筹基金支付，实行“分段计算，累加支付”的办法：市直和各县区在现有分段报销比例的基础上，逐步调整为起付标准以上至30000元，个人自付13%；30001-50000元，个人自付10%，退休人员比以上规定的在职职工自付比例分别降低4个百分点。
  4.大额医疗社会救助，市直和各县区在现有报销比例的基础上，逐步调整为个人自付比例为13%。市社会医疗保险经办机构可根据每年大额医疗救助金的收支情况适时调整大额医疗社会救助比例。大额医疗社会救助金制度其他方面的政策规定，按菏行办发〔2000〕74号文件要求执行。
  （二）居民医疗保险待遇标准
  1.居民医疗保险待遇主要包括住院医疗、门诊大病、未成年人意外伤害事故门诊、门诊统筹医疗。
  2.全市执行统一的居民医疗保险待遇支付标准：在一个医疗年度内，参保居民在一、二、三级定点医疗机构，第一次住院起付标准分别为200元、300元、500元，第二次住院起付标准各降低100元，第三次住院不再设起付标准；在一、二、三级定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准至最高支付限额部分，居民医疗保险统筹基金支付比例分别75%、65%、55%；门诊大病医疗费用起付标准为300元，起付标准以上至最高限额部分居民医疗保险基金支付比例为50%；未成年人意外伤害事故门诊医疗费用，符合基本医疗保险政策支付范围的，超过100元以上的部分，居民医疗保险统筹基金支付比例为90%，一个医疗年度内最高支付限额为1000元；一个医疗年度内，符合政策支付范围的居民医疗保险统筹金最高支付限额：成年人和老年人为8 万元、未成年人为12万元。
  （三）生育保险待遇标准
  1.企业职工生育保险待遇主要包括生育津贴、生育医疗费用、生育并发症医疗费用及实施计划生育手术医疗费用等。全市执行统一的生育保险待遇支付标准：女职工生育津贴为本人上年度月平均缴费工资除以30天乘以产假天数；无并发症的生育医疗费用实行定额支付，标准为顺产500元、难产800元、剖宫产1300元，每多一胎增加补助200元；治疗生育并发症住院费用和施行计划生育手术医疗费用按《菏泽市企业职工生育保险管理试行办法》的有关规定报销。
  2.按照《关于妥善解决城镇职工计划生育手术费问题的通知》（菏劳社〔2002〕82号）和《关于调整菏泽市城镇居民基本医疗保险有关政策（试行）的通知》（菏劳社〔2009〕85号）规定， 机关、事业单位女职工和育龄女参保居民生育手术费实行定额补助，其标准为剖宫产1250元、难产500元、平产300元、引产200元、流产100元，多胞胎生产的，每多一胎增加定额补助200元。
  （四）异地就医人员待遇
  城镇基本医疗保险和生育保险参保人员异地就医待遇支付标准：
  1.转诊（临时外出）人员待遇。转往统筹区外、省内的，医疗费用自付比例比统筹区内高10个百分点；转往省外的，医疗费用自付比例比统筹区内高15个百分点。
  2.异地安置和长驻（住）异地人员异地发生的住院医疗费用，个人自付比例比在统筹区内高5个百分点。
  五、统一基金管理和使用
  （一）建立基金预决算制度
  实行基金预决算管理制度，城镇基本医疗保险和生育保险基金预决算方案由市医疗经办机构按照有关规定负责编制，经市人力资源和社会保障部门审核汇总、市财政部门审核后报市政府批准执行。
  （二）基金管理
  城镇基本医疗保险和生育保险基金严格执行“收支两条线”和财政专户管理制度。市及各县区经办机构负责所属参保单位和人员的医疗、生育保险费征缴、存储、监管，同时负责所属参保人员医疗和生育保险待遇的审核、结算。
  （三）建立调剂金制度
  1.调剂金筹集
  调剂金按市直及各县区上年度城镇基本医疗保险统筹基金、大额医疗社会救助金和生育保险统筹基金收入的 5%提取，市级调剂金累计结余总量达到全市当年基金收入的50%时，暂停提取。
  2.调剂金管理
  城镇基本医疗保险和生育保险市级调剂金，由市医疗保险经办机构按照社会保险基金管理的有关规定进行管理。调剂金管理具体办法由市医疗保险经办机构另行制定。
  市直及各县区缴纳的调剂金，经同级人力资源和社会保障部门、财政部门审核后，于每年第一季度一次性缴纳到市城镇基本医疗保险基金财政专户。
  截止到本办法施行之日，市直及各县区累计结余的基金（包括调剂后每年结余的基金）均作为市级调剂金的组成部分，经市人力资源和社会保障部门、财政部门稽核，审计部门审核确认后，暂存当地，由市直及各县区医疗保险经办机构管理。
  3.调剂金使用
  市级调剂金主要用于调剂弥补市直及县区城镇基本医疗保险基金、大额医疗社会救助金和生育保险基金收支缺口。对全面完成基金当年征缴计划，并认真执行年度基金支出预算计划，按时足额上解调剂金的，当出现基金入不敷出的，先由当地累计结余基金解决，当地累计结余基金不足时，由市级调剂金和同级财政各承担50 %解决，市级调剂金无力承担的，全部由同级财政解决。
  需使用调剂基金时，县区由本级人力资源和社会保障部门会同财政部门、市直由市医疗保险经办机构提出书面申请，经市人力资源和社会保障部门、财政部门核准后，由市城镇基本医疗保险基金财政专户予以拨付。
  有下列情形之一的，不能使用调剂金：未完成年度预算收入任务的；未按时足额上解调剂金的；未严格执行城镇基本医疗保险和生育保险政策规定的；擅自调整基金收支预算的；违反基金管理规定隐匿、转移、侵占、挪用基金或因违规操作造成基金重大损失的；当期基金收支未经市人力资源和社会保障部门、财政部门稽核的；同级财政配套资金未及时足额到位的。
  六、统一经办管理服务
  （一）规范经办服务标准
  根据城镇基本医疗保险和生育保险业务经办规程，制定和完善全市统一的参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准。完善医疗和生育保险关系接续转移办法，确保参保人员医疗和生育保险关系正常转移流动。
  （二）加强定点单位管理
  统一定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评估标准和违规处理处罚等办法；根据各级各类定点单位的特点，统一规范定点服务协议文本、服务协议管理标准、费用结算模式。本着有利于落实各级权责的原则，合理划分市、县区管理权限，各县区要将定点单位报市医疗保险经办机构备案。
  （三）健全管理服务网络
  建立健全以市级医疗和生育保险经办机构为中心，覆盖各县区和街道（乡镇）、社区的经办管理服务网络，构建全市统一的城镇基本医疗保险和生育保险公共服务体系。积极推进经办服务向街道（乡镇）、社区延伸，实现无缝衔接，提高经办服务效能，为参保单位及参保人员提供方便、快捷服务。
  七、统一信息平台和数据管理
  按照全市人力资源和社会保障“金保工程”建设的要求，健全统一的应用服务平台，使用统一的操作系统应用软件，建立统一的数据库，进一步完善城镇基本医疗保险和生育保险信息维护工作，对参保登记、缴费基数申报、基金征缴、待遇支付、参保人员信息变动等实行信息化管理。
  统一“三个目录”的支付范围和标准，各定点单位要加快系统升级改造，医疗费用全部实行一次性录入，并确保费用传送及时、准确。积极探索电子病历、电子档案系统、财务系统与业务系统相结合的工作模式。
  逐步实行网上申报、网上缴费、网上支付、网上查询等系列服务功能。加快实行全市范围内社会保障“一卡通”。
  八、组织实施
  城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹是一项复杂的系统工程，任务重、政策性强、涉及面广，各县区要提高认识、高度重视、切实加强领导、落实责任，认真抓好市级统筹各项工作任务的落实，严格执行基金收支预算管理，合理调控基金收支平衡，实行调剂金期间，各县区不得擅自调整有关政策，如有特殊需要，须报经市人力资源和社会保障部门批准；要积极调整财政支出结构，加大财政投入，确保县区财政负担资金的及时足额到位。各级经办机构要认真做好参保登记、保险费征缴、待遇支付和服务管理等工作，科学编制基金预决算草案，严格执行基金收支预算。加强内控制度建设，建立健全各项规章制度，确保基金安全运行和市级统筹的顺利实施。
  九、凡与本办法不一致的，以本办法为准。
  十、本办法由市人力资源和社会保障局负责解释，自公布之日起施行。

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