第一章 总 则

  第一条 为进一步完善城镇基本医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
  第二条 本办法适用于本市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围具有本市城镇户籍的下列人员：
  （一）中小学（包括职业高中、中专、技校）阶段的学生、学龄前儿童及其他未满18周岁的城镇居民（以下简称未成年人）。
  （二）男满60周岁、女满55周岁及以上的城镇居民（以下简称老年人）。
  （三）其他符合条件的非从业城镇居民（以下简称成年人）。
  第三条 城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）制度坚持以下原则：
  （一）低费率、广覆盖，重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗，适当兼顾普通门诊医疗。
  （二）医疗保障水平和筹资标准与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应。
  （三）以个人和家庭缴费为主，政府给予适当的补助。
  （四）政府引导，自愿参加，实行属地管理。
  （五）城镇居民基本医疗保险基金（以下简称居民医疗保险基金）按照以收定支、收支平衡、略有节余的要求筹集和使用。
  （六）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇大病社会医疗救助等医疗保障制度，统筹兼顾，协调发展。
  第四条 居民医疗保险全市执行统一政策。市辖区（含牡丹区、开发区）实行集中统筹，统一管理；各县单独统筹，分别运作，待条件成熟时逐步过渡到市级统筹。
  第五条 劳动保障部门具体负责本统筹区内的居民医疗保险工作，其所属的社会医疗保险经办机构具体承办居民医疗保险业务。
  市辖区内的居民医疗保险由市社会医疗保险经办机构组织实施；牡丹区、开发区社会医疗保险经办机构协助做好相关工作。
  各乡镇、办事处负责本辖区内城镇居民参保登记和居民医疗保险费收缴工作；社区居民委员会协助做好宣传、发动和组织工作。
  第六条 财政部门会同劳动保障部门负责制定居民医疗保险的财政补助政策，做好预算安排、资金拨付和基金监督等工作。
  卫生部门对定点医疗机构执行居民医疗保险政策情况进行监督，协助有关部门制定相关的配套政策。
  教育部门负责做好学生的参保组织工作。
  民政部门负责城镇低保对象的认定，协助做好城镇低保对象参保工作。
  残联负责城镇残疾人的认定，协助做好城镇残疾人的参保工作。
  发展改革、公安、物价、药品监督等部门按照各自职责做好居民医疗保险相关工作。
  第七条 各级政府及有关部门要加强居民医疗保险服务平台和社区医疗卫生机构规范化建设，以适应居民医疗保险工作的需要。
  第八条 居民医疗保险工作的事业经费，列入同级财政预算。

第二章 参保登记

  第九条 本办法实施后，符合参保条件、且有参保意愿的城镇居民要及时到社会医疗保险经办机构办理参保登记、缴费手续。
  社会医疗保险经办机构要及时为参保居民办理参保登记、缴费手续，并发放居民医疗保险证件。
  第十条 符合条件、有参保意愿的城镇居民按照下列规定申报办理参保登记、缴费手续：
  （一）中小学阶段的学生、托幼机构的学龄前儿童，由所在学校、托幼机构直接到社会医疗保险经办机构办理参保登记、缴费手续；
  （二）其他城镇居民以家庭为单位到户籍所在地的乡镇办事处办理参保登记、缴费手续。
  第十一条 参保居民因升学、转学、就业和户籍、居住迁移等原因参保登记事项发生变更或终止的，应自变更或终止之日起30日内，到社会医疗保险经办机构办理变更或者注销居民医疗保险登记手续。
  第十二条 参保居民个人缴费有困难的，由所在统筹区民政部门通过城乡医疗救助基金帮助其参保。

第三章 基金筹集与管理监督

  第十三条 居民医疗保险基金的来源包括：
  （一）参保居民缴纳的居民医疗保险费；
  （二）各级政府补助资金；
  （三）基金利息收入；
  （四）社会捐助资金；
  （五）其他渠道筹集的资金。
  第十四条 居民医疗保险基金主要用于建立城镇居民住院和门诊大病医疗费统筹基金，不建个人帐户。
  第十五条 居民医疗保险费按下列标准筹集：
  （一）未成年人每人每年80元，其中一般未成年人个人缴纳40元、政府补助40元；属重度残疾人或城镇低保对象的个人缴纳20元、政府补助60元；
  （二）成年人每人每年200元，其中一般成年人个人缴纳140元、政府补助60元；属重度残疾人或城镇低保对象的个人缴纳60元，政府补助140元。
  （三）老年人每人每年200元，其中一般老年人个人缴纳100元、政府补助100元；属重度残疾人或城镇低保对象的个人缴纳60元，政府补助140元。
  第十六条 居民医疗保险费的筹资标准和财政补助标准，根据经济社会发展水平和各方面的承受能力可适时调整，由市劳动保障部门会同财政部门提出意见后，报市政府批准实施。
  第十七条 政府补助资金由各级政府分担。
  （一）市辖区参保居民的政府补助资金，除省级以上补助资金外，其余的由市财政、牡丹区财政、开发区财政共同分担。具体办法由市财政部门会同劳动保障部门另行制定。
  （二）除省级以上财政补助部分外，市财政对县给予2%的补助，其余由各县财政负担。
  第十八条 政府补助资金按年度列入财政预算，由财政部门划入社会保险财政专户。政府补助资金的拨付和监督办法由财政部门会同劳动保障部门另行制定。
  第十九条 居民医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列账、专款专用。任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。
  第二十条 存入收入户、支出户和财政专户的居民医疗保险基金按国家规定的银行计息办法执行。
  居民医疗保险基金不计征税、费。
  第二十一条 在一个缴费期内，居民医疗保险缴费可以分次缴纳。
  每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度，10月1日至12月31日为下一个医疗年度缴费期。
  第二十二条 居民医疗保险执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和审计制度。
  第二十三条 城镇居民对居民医疗保险基金的筹集、使用和管理等情况拥有知情权。

第四章 基本医疗保险待遇

  第二十四条 居民医疗保险，重点保障参保居民住院和门诊大病发生的医疗费用，对未成年人适当兼顾意外伤害事故门诊医疗费用。
  第二十五条 对符合条件未按时参保或参保后中断缴费的，以后参保或续保时应补缴所欠居民医疗保险费，欠费或中断缴费期间不享受居民医疗保险待遇。
  第二十六条 在一个医疗年度内，参保居民住院的医疗费用，起付标准以下的由个人负担，起付标准以上的由居民医疗保险基金按规定支付。
  住院起付标准为：在一个医疗年度内，第一次在一、二、三级定点医疗机构的住院起付标准分别为300元、400元、500元，第二次住院的起付标准分别降低100元，第三次住院不再设起付标准。
  第二十七条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，纳入居民医疗保险基金支付范围。在一、二、三级定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准至最高支付限额部分，居民医疗保险基金支付比例分别为60％、55%、50%。
  第二十八条 在一个医疗年度内，符合居民医疗保险基金支付范围的住院和门诊大病的医疗费用，最高支付限额为：未成年人5万元，成年人、老年人3万元。
  第二十九条 建立门诊大病医疗制度。
  （一）门诊大病病种：①恶性肿瘤；②器官移植；③尿毒症；④慢性再生障碍性贫血；⑤Ⅰ型糖尿病。
  （二）门诊大病医疗费用起付标准为300元，起付标准以下的由个人负担，起付标准以上至最高支付限额部分居民医疗保险基金支付比例为50%。在一个医疗年度内，门诊大病起付标准只执行一次。
  （三）在一个医疗年度内，参保居民发生住院和门诊大病两种情况时，起付标准分别计算，其医疗费用合并计算，居民医疗保险基金最高支付额不超过当年的最高支付限额。
  （四）门诊大病病种的认定，由市劳动保障部门负责制定。
  第三十条 居民医疗保险最高支付限额、起付标准、支付比例、门诊大病病种，根据居民医疗保险基金结余情况，由市劳动保障部门会同财政部门提出意见，报市政府批准后可适当调整。
  第三十一条 未成年人在校发生意外伤害事故的。
  （一）无责任人的，其门诊、急诊医疗费用，超过100元以上的部分，居民医疗保险基金支付比例为90%，在一个医疗年度内最高支付限额为1000元。
  （二）意外伤害事故的认定办法，由市劳动保障部门另行制定。
  第三十二条 危重病人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用，由居民医疗保险基金按住院有关规定支付。
  参保居民因病情需要，在同一定点医疗机构由急诊观察直接转入住院治疗后，急诊观察发生的医疗费用，并入住院医疗费用统一结算。
  第三十三条 参保居民转往统筹区外省内的住院医疗费用自负比例比在统筹区内高10个百分点，转往省外的自负比例比在统筹区内高15个百分点。
  第三十四条 长驻外地、临时外出、探亲、旅游等原因急诊住院发生的医疗费，按本办法第三十三条的有关规定执行。
  第三十五条 在一个医疗年度内未发生统筹基金支付住院和门诊大病医疗费用的，在下一个医疗年度内可享受一定的普通门诊医疗补助。具体办法由市劳动保障部门另行制定。
  第三十六条 建立缴费年限与待遇挂钩机制。对连续参保足额缴费每满1年的居民，住院和门诊大病医疗费用报销比例提高0.2个百分点，累计不超过5个百分点。
  第三十七条 在本市辖区内，参加居民就业后参加城镇职工基本医疗保险的，参加居民医疗保险的缴费年限每满3年折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限1年，不满3年的不折算。
  第三十八条 参保居民因住院或门诊大病医疗费用支出数额较大，居民医疗保险基金按规定报销后，个人负担仍有较大困难的，由个人提出申请，经统筹区民政部门审核同意，给予特别医疗救助。
  第三十九条 在一个医疗年度内，居民医疗保险关系发生变更时，参保居民仍可享受原参保统筹区的相应基本医疗保险待遇。
  第四十条 下列情况不属于居民医疗保险基金支付范围：
  （一）出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用。
  （二）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用。
  （三）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等原因发生的医疗费用。
  （四）各种健康体检所需医疗费用。
  （五）国家、省规定不属于居民医疗保险基金支付范围的其他医疗费用。
  第四十一条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由政府协调解决。

第五章 医疗服务管理

  第四十二条 参保居民应持居民医疗保险有关证件到定点医疗机构就医。
  因急诊、抢救可到就近的非定点医疗机构住院治疗，须在24小时内向统筹区社会医疗保险经办机构备案，并待病情稳定后转往居民医疗保险定点医疗机构继续治疗；凡不备案的，所发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予以支付 。
  第四十三条 居民医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及定点医疗机构管理办法，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行；未成年人需增加的目录范围按照国家和省有关规定执行。
  第四十四条 参保居民转诊须经统筹区社会医疗保险经办机构批准，实行逐级转诊，先统筹区内后统筹区外，先省内后省外。所转诊就医的医疗机构须是当地的医疗保险定点医疗机构。转诊条件和转诊办法按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
  第四十五条 长驻异地、 临时外出、探亲、旅游等因急、危、重病住院治疗的，要在住院后3日内，向所属统筹区社会医疗保险经办机构备案，否则所发生的费用，居民医疗保险基金不予以支付。
  第四十六条 按照小病进社区，大病进医院的原则，对在社区医疗服务机构就医的，适当提高医疗保险待遇，待条件成熟后，实行社区医疗机构首诊和转诊制度。
  第四十七条 社会医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构的协议管理，建立和完善信用等级化管理、定点医师管理、居民医疗保险费用结算等制度；通过稽查和考核，对定点医疗机构实行动态管理。
  第四十八条 定点医疗机构应建立和完善居民医疗保险内部管理制度，严格执行居民医疗保险有关政策规定和定点服务协议，做好居民医疗保险的服务和管理工作。

第六章 法律责任及奖励

  第四十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一的，社会医疗保险经办机构除如数追回违反规定支出的医药费用之外，由劳动保障部门依据有关法律法规，对责任单位予以处罚，直至取消定点资格；对直接责任人依据有关法律法规予以处罚，并建议所在单位给予行政处分：
  （一）将非参保居民的医药费列入居民医疗保险基金支付范围；
  （二）由个人负担的医药费记入统筹基金账内的。
  （三）将不符合住院标准的病人收入住院治疗的，故意延长住院时间的，挂名住院、做假病历的等。
  （四）不按处方量配药的，不执行医疗保险药品目录的，串换药品的，经营假冒伪劣或过期药品的。
  第五十条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医疗保险基金的，由劳动保障部门责令退还，依法给予通报批评、暂停其居民医疗保险待遇等处罚；构成犯罪的，依法追究其法律责任。
  第五十一条 社会医疗保险经办机构及其工作人员违反本办法，有下列行为之一的，由劳动保障部门责令改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
  （一）未按规定将居民医疗保险费存入居民医疗保险基金专户的。
  （二）违反居民医疗保险基金管理规定，造成基金损失的。
  （三）擅自更改居民医疗保险待遇或放宽支付标准的。
  （四）贪污、循私舞弊挪用居民医疗保险基金的。
  第五十二条 当事人对劳动保障部门作出的处罚决定不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。当事人逾期不履行处罚决定的，劳动保障部门可以申请人民法院强制执行。
  第五十三条 鼓励社会各界对违反居民医疗保险政策、规定，侵害参保居民利益、骗取居民医疗保险基金的行为进行举报，一经查实，将按有关规定给予一定的奖励。
  第五十四条 各级政府要建立健全居民医疗保险工作监督考核机制和扩面奖励机制，每扩面1人一次性奖励乡镇（办事处）或学校3元钱。

第七章 附 则

  第五十五条 各县人民政府可根据本办法，制定实施细则。
  第五十六条 本办法自公布之日起施行。